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超出医保范围的合理医疗费用保险公司也应赔偿

在交通事故案件中,由于车辆一般都投有保险,涉及到理赔时对于医疗费用,保险公司惯用的方案是超出医保范围的费用不赔偿,那么这样的理赔合理吗?前不久石家庄专业交通事故律师,河北明杰律师事务所律师张峰就遇到一个这样的案例。某私家车向保险公司投了交强险和第三者责任险,发生事故将行人撞伤理赔时,保险公司却以伤者所使用的医疗器材为进口器材,不属国家规定的可报销的范围为由,拒绝支付保险金。通过向石家庄市某区人民法院起诉,法院一审判决保险公司应当支付合理的医疗费。

2012年底,王先生为自己的私家车投保了交强险和商业三责险,2013年2月份,王先生驾车出行时发生事故,致周某受伤。经公安部门认定,王先生负事故全部责任。在公安部门调解下,王先生与周某达成赔偿协议,共计赔偿14万余元,其中包含了周某使用进口固定钢板的费用6000元。2013年4月10日,王先生向保险公司提出要求理赔。虽然周某的主治医生出具了“因国产无能达到进口器械效果的产品,患者周某所用器械为进口器械”的诊断证明书,但保险公司认为应按国内同类产品的价格赔付,故拒绝赔付进口固定钢板与国产固定钢板之间的差价4000元。为此,王先生于2013年5月5日将保险公司告上法庭。

法院经审理后认为:双方确认的第三者责任保险条款约定依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿,而《道路交通事故处理办法》对医疗费一节规定为,应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算,凭据支付;并未将医疗费用仅限于医保用药范围。对使用医保范围外的药品或医疗器械导致的费用是否属于《道路交通事故处理办法》所指的“必须的费用”,应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。凡在医疗过程中,以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用,都应当属“交通事故创伤治疗所必须的费用”和人身损害赔偿范围所指医疗费。本案中医生已出具证明指出由于国内器械在功能上无法实现救治目的而采用进口器械,上述医疗费用显属必要、合理,属于《道路交通事故处理办法》所指的赔偿项目,被告应予支付保险金。据此,法院判决保险公司给付王先生保险金4000元(张峰)

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